流石に30日間で6本もAcceptされたのは初めての経験です。このまま100本まで突っ走ります。
今回は原因不明の腹痛と後腹膜出血に関するClinical PictureがAcceptされました。タイトルは「Multiple pancreaticoduodenal artery aneurysms and retroperitoneal bleeding in a patient with celiac artery compression syndrome」です。掲載誌はItalian Society of Internal Medicineの機関誌「Internal and Emergency Medicine（IF 4.6）」になります。本誌は今回初めてのAcceptです。

今回の症例は原因不明の腹痛発作を繰り返していた男性が突然の激烈な腹痛により当院に搬送されたケースです。来院時はショック状態でありCTで後腹膜出血が認められ緊急IVRで止血、何とか救命できました。

問題は後腹膜出血の原因です。造影CTでは膵アーケードに隆々と動脈瘤が認められました。この「膵アーケードの多発動脈瘤」と慢性的な腹痛発作というのが今回の診断に至ったキーワードです。実際に私が患者さんを診たのはショック状態でERに搬送された患者がIVR室に移動する直前でした。現場にいた後期研修医から「後腹膜出血です」と伝えられ、さらに「膵アーケードに動脈瘤が多発しています」と言われたことでピンと来ました。造影CTは撮影されているのにもかかわらず、評価されていない断面があったのです。ここまでの経過で「もしかして...アレか？」と思われた方も多いのではないでしょうか。

放射線技師に依頼して矢状断を再構築してもらい、大動脈-腹腔動脈起始部を確認したところ著明な狭窄機転が存在していました。狭窄部以降の動脈径の拡大や膵アーケードの動脈瘤が認められたことから正中弓状靭帯圧迫症候群（Celiac Artery Compression Syndrome：CACS）と診断しました。

そもそも正中弓状靭帯とはなにか？正中弓状靭帯は左横隔膜と右横隔膜を椎体前面で結ぶ非常に堅強な構造物です。これが何らかの原因で伸長、肥厚した場合に腹腔動脈を圧排し本症を引き起こします。腹腔動脈の起始部が正中弓状靭帯に圧迫されることで、腹腔動脈の血流低下から非特異的な腹部症状を起こしたり、今回のケースのように血流に乱流が生じて異常な応力がかかり膵アーケードに多数の動脈瘤を形成することがあるのです。形成された動脈瘤が運悪く破裂すると、今回のような重篤な経過を辿ることになります（以前のGastroenterologyに掲載されたCACSの紹介記事はこちら）。ちなみに本症例の患者はIVRで全身状態が落ち着いた後に待機的に正中弓状靭帯の切離術が実施されました。

CACSの認知度はDrの間でも決して高いとは言えません。当院では放射線技師などと協力し積極的に矢状断の作成をお願いしているため、医師の間でも徐々に認知度が高まってきています。破裂し重篤な経過を辿る方が減るように今後も本症の認知度が上がるような活動をしていきたいと考えています。最後に明日からの診療に使えるTake Home Messageとして「原因不明の後腹膜出血に遭遇した時にはCACSが原因の可能性があるため、矢状断を必ず確認する」ということを強調したいと思います。

100本まで残り21本です。