撮っておきClinical Picture！（Cadetto.jp）更新のお知らせ(3)
日経メディカル姉妹誌で若手医師と医学生のためのサイト「Cadetto.jp」にて、2019年1月より連載が始まりました「撮っておきClinical Picture！」ですが、4月18日付で新しい記事が掲載されました。

今回取り上げた症例は胸部レントゲン写真でまれに観察される「Chilaiditi徴候」についてです。Chilaiditi徴候は右横隔膜と肝臓右葉前面との間に結腸や空腸、回腸が嵌まり込むことで、まるでフリーエアのようにうつる所見を言います。注意深く観察すれば内部にハウストラが存在するため鑑別は容易なのですが、画像診断の発達していなかった時代には腸管穿孔と誤診され稀に開腹手術に至ったという何とも人騒がせな所見です。

百聞は一見に如かず、詳細と画像は本記事をご参照いただきたいと思います。

以下、記事のリンクです。
撮っておきClinical Picture!
「胸部Ｘ線画像に現れる人騒がせなあの徴候」

Clinical Pictureが掲載されました(32)
先日アクセプトされました「Norwegian Scabies」がCleveland Clinic Journal of Medicine の3月号に掲載されています。

Norwegian scabiesは角化型疥癬の通称「ノルウェー疥癬」のことです。疥癬はヒゼンダニによって生じる皮膚感染症であり、激痒と表現される非常に強い痒みを特徴とします。一般的な疥癬（通常疥癬）は免疫力が正常な人にも感染が起き、病巣には数十匹程度の虫体が存在しますが、免疫力の低下した患者に起きる角化型疥癬(ノルウェー疥癬)では数百万を超える虫体と爆発的な感染力を有します。本症例では残念なことに、私と指導医の皮膚科Drが感染してしまいました。このような爆発的な感染力のため院内感染が起きる危険が非常に高く、Clinical Pictureでその性状を知ることが非常に有用です。

本症の確定診断は虫体の確認ですが、疑わしい病歴として「周囲の疥癬患者」「ステロイド軟膏使用歴」などの聴取が必要です。よくあるパターンとしては寝たきり全介助の高齢者に皮疹があらわれ「特に何も考えなく」ステロイド軟膏を処方し、増悪しているのに継続する、といったパターンがあります。本症例でも同様の経過があり、療養型の病院で「何の考えなく」ステロイド軟膏を長期間にわたって塗布され続けて増悪し、病院職員にも多数疥癬患者が出たというものでした。皆様もお気を付けください。

以下Journal記事のリンクです。
Cleveland Clinic Journal of Medicine
The Clinical Picture
「Norwegian Scabies」

今回は消化器疾患に関するClinical PictureがAcceptされました。タイトルは「Acute Gastric Dilation caused by Superior Mesenteric Artery syndrome」です。掲載誌は卒後医学教育に先進的な変化をもたらした英国の非営利団体Fellowship of Postgraduate Medicine (FPM)が発行している100年の歴史と伝統を誇る教育誌「Postgraduate Medical Journal (IF 2.078)」になります。

今回の症例ではAcute Gastric Dilation(急性胃拡張)がSMA症候群によって生じたというCaseを取り上げています。そもそもSMA症候群は十二指腸水平脚がSuperior Mesenteric Artery(上腸間膜動脈)と大動脈、あるいは脊椎に圧排されることで狭窄や閉塞をきたす疾患です。若い痩せ型の女性に多いことが知られています。画像所見としてはSMAと大動脈の分岐角が正常よりも鋭角になっています。

急性胃拡張はその名の通り、過食や排出不良に伴う胃内容物の貯留で胃が拡張するという病態です。神経変性疾患や脳梗塞、糖尿病、術後再建、摂食障害、薬剤によって生じることが知られていますが本症例のようにSMA症候群でも起こりえます。SMA症候群では胃の内容物が大量に存在することで排出遅延が起こることから胃拡張を起こしやすいと考えられています。「ただの胃の拡張じゃないか」と思われる方も多いのですが、意外にも重症例が多数報告されています。

胃は支配血管が豊富であることから滅多なことでは阻血になりませんが、胃の急激な拡張で内部から血管が圧排され胃表面の血流が乏しくなり、最終的に組織壊死に至ると胃破裂をおこします。胃破裂を起こした場合の予後は不良であり死亡例が多数報告されていますから、本症の患者を診た際には胃管挿入による迅速な減圧が必要です。

今回の症例でも来院後すぐに胃管を挿入のうえ、胃表面の血流を腹部超音波検査で確認しバイタルサインや自覚症状を細かくチェックして、注意深い経過観察を必要としました。当の患者本人は「食べ過ぎました」と申し訳なさそうにしていましたが、当直中の私はいつ破裂するかわからないと気が気でなかった思い出があります。

さまざまな論文を確認すると急性胃拡張を起こした症例の多くで精神科疾患を有する場合が多いとされています。たとえ急性胃拡張が軽症で済んだとしても背景疾患として摂食障害がある可能性は否定できません。注意深い問診で患者の生活歴を知り、精神科や心療内科と相談しながら対応する必要があるかもしれません。

100本まで残り51本です。

Clinical Pictureが掲載されました(31)
先日アクセプトされました「Harlequin nail」がQuarterly Journal of Medicineの4月号に掲載されています。
Harlequin nailはQuitter's nailとも呼ばれます。喫煙歴の長いヘビースモーカーでは爪の着色が認められるのですが、何らかの原因(疾病、金欠など)で突然タバコを吸わなくなると、色素沈着のない正常な爪との間にコントラストがあらわれるというものです。患者の隠れた病歴や増悪機転を知る手掛かりになるかもしれない所見です。

爪は外表面に出ているのにもかかわらず、なかなか診察されません。しかし爪を診れば患者の生活背景をよりダイナミックに想像できます。明日の診療ではまず爪を確認してみませんか？

以下Journal記事のリンクです。
Quarterly Journal of Medicine
「Harlequin nail」

Clinical Pictureが掲載されました(30)
先日アクセプトされました「Opposite Murphy's Sign」がGastroenterologyの2019年度第4集に掲載されています。

病院受診歴のほとんどない患者が左季肋部痛と発熱でERを受診され、結果的に完全内臓逆位を背景に持つ急性胆嚢炎であったという症例です。
Rare diseaseを最初から探す「シマウマ探し」は厳に慎むべきなのですが、身体所見と病歴が「不思議」な患者があらわれたときには「あれ？おかしいぞ？」と立ち止まることが必要です。

Gastroenterologyは消化器領域の英文誌で最も高いIFを誇ります。
ですが同誌では「Clinical Challenges and Images in GI」というクイズ形式のコーナーでClinical Picture或いはCase reportを多数掲載しています。雑誌についての簡単なまとめはこちら。
 
皆様これを機にチャレンジはいかがでしょうか。

以下Journal記事のリンクです
Gastroenterology
Clinical Challenges and Images in GI
「Opposite Murphy's Sign」

最近Reject続き、体調不良で思うように活動できていませんが、来たる令和元年もどうぞよろしくお願い致します。