Clinical Pictureが掲載されました(38)
先日アクセプトされました「Intermittent severe epigastric pain and abdominal bruit varying with respiration」がGastroenterologyの2020年度3月号第4集に掲載されています。

今回の症例は、およそ3年間にわたって徐々に増悪し、間歇的に生じる耐え難い腹部疝痛のため岡山市立市民病院総合内科を受診された患者です。私の外来に来られるまで、県内外の少なくとも7つの総合病院を受診されましたが原因の特定には至っていませんでした。

腹痛の性状は内臓痛であるものの、明らかな腹膜刺激徴候はなく、体位による疼痛の変化も認められませんでした。しかしながら腹部聴診で呼吸性に変動する血管雑音が聴取されたためDoppler超音波検査を実施し、腹腔動脈の流速を計測しました。呼気と吸気で流速に大きな変動(呼気で流速UP)が認められたことから造影CTを撮影したところ、腹腔動脈起始部に狭窄が生じ、狭窄部以降の動脈径の拡大が認められたため正中弓状靭帯圧迫症候群（Celiac Artery Compression Syndrome：CACS）と診断しました。CACSと診断後、腹腔鏡下で正中弓状靭帯切離術を実施したところ、患者の腹痛および腹部の血管雑音は完全に消失しました。

CACSは非常に珍しい疾患であり、医師の間でも認知されているとはいいがたい疾患です。男性に比べて女性に多く、一般的には20-40歳代に好発するとされています。有病率は判明していないものの解剖学的異常として正中弓状靭帯による腹腔動脈狭窄は0.2-6％程度存在するという報告もあります。しかしながら多くの症例では側副血行路の発達などで無症状です。

 症状として特異的なもの存在せず、嘔気、嘔吐、下痢、食後の腹痛、間歇的な心窩部痛や胸やけなどがあらわれます。呼吸性変動を伴う腹部の血管雑音に関しても、決して特異的な身体所見ではありません。実際外来診療をしているとこれらの血管雑音は痩せ型の女性患者の多くで聴取が可能です。ただし鑑別疾患の一つとしてCACSを想起することは忘れてはなりません。

今回は運よくCACSを特定し、治療を完遂することができました。しかしCACS自体の認知度の低さや非特異的な症状から、本症が鑑別疾患に挙がらず不定愁訴として潜在的に見逃されている可能性は否定できません。原因不明の腹部症状が遷延している若年女性に呼吸性変動を伴う血管雑音を聴取した際にはCACSを鑑別疾患の一つとして忘れないようにしましょう。


 以下Journal記事のリンクです。
Gastroenterology
 Electronic Clinical Challenges and Images in GI
「Intermittent severe epigastric pain and abdominal bruit varying with respiration」

ぜひともご参照ください。

和文誌にClinical Pictureが掲載されました(1)
今回は日本内科学会誌の2020年2月号で、同誌のClinical Pictureコーナーである「シリーズ：一目瞭然！目で診る症例」にClinical Pictureが掲載されました。

以前、Internal Medicineに掲載された症例ですが同誌より和文での投稿依頼がありました。
薬物性の歯肉腫脹の症例であり、クイズ形式となっております。ぜひ同誌をご参照ください。

ネットのリンクは後日追記予定です。

撮っておきClinical Picture！（Cadetto.jp）更新のお知らせ(9)
日経メディカル姉妹誌で若手医師と医学生のためのサイト「Cadetto.jp」にて、2019年1月より連載中の「撮っておきClinical Picture！」ですが、2020年2月14日付で新しい記事が掲載されました。めでたく(？)連載1周年です。

今回のタイトルは「マーフィー徴候陽性で下腹部痛を訴える、あの感染症患者」です。
ぜひともご参照ください。

以下、記事のリンクです。
撮っておきClinical Picture!
「マーフィー徴候陽性で下腹部痛を訴える、あの感染症患者」

撮っておきClinical Picture！（Cadetto.jp）更新のお知らせ(8)
日経メディカル姉妹誌で若手医師と医学生のためのサイト「Cadetto.jp」にて、2019年1月より連載中の「撮っておきClinical Picture！」ですが、12月10日付で新しい記事が掲載されました。

今回のタイトルは「『赤い海』からやってきたあの感染症」です。
赤い海というタイトルでピンと来た方もいらっしゃるかもしれませんが最近ニュースなどでも
みかけるようになった渡航感染症について取り上げています。
ぜひともご参照ください。

以下、記事のリンクです。
撮っておきClinical Picture!
「『赤い海』からやってきたあの感染症」

Clinical Pictureが掲載されました(37)
先日アクセプトされました「Dengue rash: white islands in a sea of red」と「Acute calcific retropharyngeal tendinitis」の2本がPostgraduate Medical Journalの2019年12月号に同時に掲載されています。

デング熱は蚊(ネッタイシマカ、ヒトスジシマカ)によって媒介され、本邦では近年マラリアを抜いて渡航感染症の報告数の首位をひた走るウイルス感染症です。潜伏期間は3-14日間、感染者の80％は無症状で経過するものの、発症すると症状として眼痛、頭痛、筋肉痛、発熱、関節痛、嘔気、嘔吐などがあらわれ、ときに重症型へ移行し死亡する可能性があります。本症には4種類のウイルス型があり、以前に違う型に感染した既往のある患者が違う型にあらたに感染した場合には重症化の頻度が上昇します。

タイ、ベトナム、フィリピンなどデング熱の流行地域からの入国者が増える中で、本症は今後も警戒すべき輸入感染症の1つです。当院における感染者の渡航先はタイ、バングラデシュ、スリランカからでした。今回の写真はデング熱の解熱後、2-3日後に認められる典型的な皮疹を取り上げています。この皮疹を「White islands in a sea of red (赤い海に浮かぶ白い島々)」と呼び、渡航感染症を担当する感染症医の間では非常に有名な所見です。


もう1例の「石灰化頚長筋腱炎」は頸部痛の鑑別としてしばしば忘れがちな疾患です。本症は椎前筋を形成する頚長筋にハイドロキシアパタイトが沈着して発症しますが、治療はNSAIDsやステロイド、安静など保存的加療で自然軽快することが知られており予後は良好な疾患です。

しかしながらFive Killer Sore Throatの1つとして知られる咽後膿瘍と本症は臨床的に非常に似た所見を示すため注意が必要です。かたや生命にかかわる緊急疾患であるというのは対応に難渋する可能性があり、本症を疑われる患者がERに来院された際には頭を悩ませます。

以下Journal記事のリンクです。
Postgraduate Medical Journal
Images in Medicine
「Dengue rash: white islands in a sea of red」
「Acute calcific retropharyngeal tendinitis」

 ご参照ください
※本誌は有料会員のみ閲覧可能ですが、2019年12月は創刊者であるSir William Osler 先生が亡くなられてからちょうど100年という節目に当たるため、Osler Centenary Editionと題した特別号になります。無料記事も多く、卒後臨床教育に関わる非常に有意義な内容になっておりますので是非一度ご覧ください。