英文誌への投稿を始めたばかりの後期研修医のブログです。
New England Journal of Medicine の「Images in clinical medicine」への掲載を目標に頑張ります。
Posted by Hiroki Matsuura - 2020.03.06,Fri
Clinical Pictureが掲載されました(38)
先日アクセプトされました「Intermittent severe epigastric pain and abdominal bruit varying with respiration」がGastroenterologyの2020年度3月号第4集に掲載されています。
今回の症例は、およそ3年間にわたって徐々に増悪し、間歇的に生じる耐え難い腹部疝痛のため岡山市立市民病院総合内科を受診された患者です。私の外来に来られるまで、県内外の少なくとも7つの総合病院を受診されましたが原因の特定には至っていませんでした。
腹痛の性状は内臓痛であるものの、明らかな腹膜刺激徴候はなく、体位による疼痛の変化も認められませんでした。しかしながら腹部聴診で呼吸性に変動する血管雑音が聴取されたためDoppler超音波検査を実施し、腹腔動脈の流速を計測しました。呼気と吸気で流速に大きな変動(呼気で流速UP)が認められたことから造影CTを撮影したところ、腹腔動脈起始部に狭窄が生じ、狭窄部以降の動脈径の拡大が認められたため正中弓状靭帯圧迫症候群（Celiac Artery Compression Syndrome：CACS）と診断しました。CACSと診断後、腹腔鏡下で正中弓状靭帯切離術を実施したところ、患者の腹痛および腹部の血管雑音は完全に消失しました。
CACSは非常に珍しい疾患であり、医師の間でも認知されているとはいいがたい疾患です。男性に比べて女性に多く、一般的には20-40歳代に好発するとされています。有病率は判明していないものの解剖学的異常として正中弓状靭帯による腹腔動脈狭窄は0.2-6％程度存在するという報告もあります。しかしながら多くの症例では側副血行路の発達などで無症状です。
症状として特異的なもの存在せず、嘔気、嘔吐、下痢、食後の腹痛、間歇的な心窩部痛や胸やけなどがあらわれます。呼吸性変動を伴う腹部の血管雑音に関しても、決して特異的な身体所見ではありません。実際外来診療をしているとこれらの血管雑音は痩せ型の女性患者の多くで聴取が可能です。ただし鑑別疾患の一つとしてCACSを想起することは忘れてはなりません。
今回は運よくCACSを特定し、治療を完遂することができました。しかしCACS自体の認知度の低さや非特異的な症状から、本症が鑑別疾患に挙がらず不定愁訴として潜在的に見逃されている可能性は否定できません。原因不明の腹部症状が遷延している若年女性に呼吸性変動を伴う血管雑音を聴取した際にはCACSを鑑別疾患の一つとして忘れないようにしましょう。
以下Journal記事のリンクです。
Gastroenterology
Electronic Clinical Challenges and Images in GI
「Intermittent severe epigastric pain and abdominal bruit varying with respiration」
ぜひともご参照ください。
先日アクセプトされました「Intermittent severe epigastric pain and abdominal bruit varying with respiration」がGastroenterologyの2020年度3月号第4集に掲載されています。
今回の症例は、およそ3年間にわたって徐々に増悪し、間歇的に生じる耐え難い腹部疝痛のため岡山市立市民病院総合内科を受診された患者です。私の外来に来られるまで、県内外の少なくとも7つの総合病院を受診されましたが原因の特定には至っていませんでした。
腹痛の性状は内臓痛であるものの、明らかな腹膜刺激徴候はなく、体位による疼痛の変化も認められませんでした。しかしながら腹部聴診で呼吸性に変動する血管雑音が聴取されたためDoppler超音波検査を実施し、腹腔動脈の流速を計測しました。呼気と吸気で流速に大きな変動(呼気で流速UP)が認められたことから造影CTを撮影したところ、腹腔動脈起始部に狭窄が生じ、狭窄部以降の動脈径の拡大が認められたため正中弓状靭帯圧迫症候群（Celiac Artery Compression Syndrome：CACS）と診断しました。CACSと診断後、腹腔鏡下で正中弓状靭帯切離術を実施したところ、患者の腹痛および腹部の血管雑音は完全に消失しました。
CACSは非常に珍しい疾患であり、医師の間でも認知されているとはいいがたい疾患です。男性に比べて女性に多く、一般的には20-40歳代に好発するとされています。有病率は判明していないものの解剖学的異常として正中弓状靭帯による腹腔動脈狭窄は0.2-6％程度存在するという報告もあります。しかしながら多くの症例では側副血行路の発達などで無症状です。
症状として特異的なもの存在せず、嘔気、嘔吐、下痢、食後の腹痛、間歇的な心窩部痛や胸やけなどがあらわれます。呼吸性変動を伴う腹部の血管雑音に関しても、決して特異的な身体所見ではありません。実際外来診療をしているとこれらの血管雑音は痩せ型の女性患者の多くで聴取が可能です。ただし鑑別疾患の一つとしてCACSを想起することは忘れてはなりません。
今回は運よくCACSを特定し、治療を完遂することができました。しかしCACS自体の認知度の低さや非特異的な症状から、本症が鑑別疾患に挙がらず不定愁訴として潜在的に見逃されている可能性は否定できません。原因不明の腹部症状が遷延している若年女性に呼吸性変動を伴う血管雑音を聴取した際にはCACSを鑑別疾患の一つとして忘れないようにしましょう。
以下Journal記事のリンクです。
Gastroenterology
Electronic Clinical Challenges and Images in GI
「Intermittent severe epigastric pain and abdominal bruit varying with respiration」
ぜひともご参照ください。
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Posted by Hiroki Matsuura - 2020.03.01,Sun
和文誌にClinical Pictureが掲載されました(1)
今回は日本内科学会誌の2020年2月号で、同誌のClinical Pictureコーナーである「シリーズ：一目瞭然！目で診る症例」にClinical Pictureが掲載されました。
以前、Internal Medicineに掲載された症例ですが同誌より和文での投稿依頼がありました。
薬物性の歯肉腫脹の症例であり、クイズ形式となっております。ぜひ同誌をご参照ください。
ネットのリンクは後日追記予定です。
今回は日本内科学会誌の2020年2月号で、同誌のClinical Pictureコーナーである「シリーズ：一目瞭然！目で診る症例」にClinical Pictureが掲載されました。
以前、Internal Medicineに掲載された症例ですが同誌より和文での投稿依頼がありました。
薬物性の歯肉腫脹の症例であり、クイズ形式となっております。ぜひ同誌をご参照ください。
ネットのリンクは後日追記予定です。
Posted by Hiroki Matsuura - 2020.02.14,Fri
撮っておきClinical Picture！（Cadetto.jp）更新のお知らせ(9)
日経メディカル姉妹誌で若手医師と医学生のためのサイト「Cadetto.jp」にて、2019年1月より連載中の「撮っておきClinical Picture！」ですが、2020年2月14日付で新しい記事が掲載されました。めでたく(？)連載1周年です。
今回のタイトルは「マーフィー徴候陽性で下腹部痛を訴える、あの感染症患者」です。
ぜひともご参照ください。
以下、記事のリンクです。
撮っておきClinical Picture!
「マーフィー徴候陽性で下腹部痛を訴える、あの感染症患者」
日経メディカル姉妹誌で若手医師と医学生のためのサイト「Cadetto.jp」にて、2019年1月より連載中の「撮っておきClinical Picture！」ですが、2020年2月14日付で新しい記事が掲載されました。めでたく(？)連載1周年です。
今回のタイトルは「マーフィー徴候陽性で下腹部痛を訴える、あの感染症患者」です。
ぜひともご参照ください。
以下、記事のリンクです。
撮っておきClinical Picture!
「マーフィー徴候陽性で下腹部痛を訴える、あの感染症患者」
Posted by Hiroki Matsuura - 2020.02.11,Tue
Clinical PictureがAcceptされました（58本目）
今回は繰り返す腹痛と臍部感染を生じる先天疾患に関連したClinical PictureがAcceptされました。タイトルは「Chronic abdominal pain with pus discharge from the umbilicus」です。掲載誌は米国消化器病学会が発行するJournalで、消化器内科領域を扱う雑誌で最も高いImpact Factorを誇る「Gastroenterology（IF 19.233）」です。
今回取り上げたのは間歇的な腹痛と臍部からの排膿を主訴に当院へ来院された尿膜管遺残(Urachal remnant)の症例です。そもそも尿膜管とは胎児期に臍と膀胱とを結んでおり、胎児の尿を母体に流すための通り道となっています。通常出生とともに尿膜管は閉鎖し、成長に伴って消退していくのですが、本症ではその名の通り尿膜管が残存し細菌感染を起こすことで、本症例のような腹痛や臍部の発赤、排膿を生じます。
遺残した尿膜管は上記のように感染を繰り返すことにくわえ、非常に稀ながら悪性腫瘍の発生母地となりえます。そのため本症は外科的に尿膜管の切除が行われます。特に近年では腹腔鏡を用いた摘除術が広く実施されており、従来に比べてより低侵襲で治療が可能です。
尿膜管遺残の分類は成書に譲りますが、本症の診断には造影CTやMRIなどが使用され、遺残物や膿瘍形成などを評価し治療を進めます。臍部での繰り返す感染や膿汁排泄が認められる患者では尿膜管遺残を鑑別の1つに挙げましょう。
100本まで残り42本です
Posted by Hiroki Matsuura - 2020.01.31,Fri
Clinical PictureがAcceptされました（57本目）
約3か月間にわたって全くAcceptがないまま時間が経過し、いつの間にか年が明けてしまいました。今年も細々と続けて参りますので何卒よろしくお願い致します。
さて今回は診断困難例が多い肺外結核症例に関するClinical Pictureがacceptされました。タイトルは「Starry sky in the abdomen」直訳すると「お腹の中の星空」で無駄にお洒落な感じになっています。掲載誌はLancetの関連誌として2016年に創刊されたばかりですが消化器領域では上位から6番目のIFを誇る「Lancet Gastroenterology and Hepatology (IF 12.856)」であり今回が初めての掲載となります。
今回の症例は若年のベトナム人女性が慢性の腹痛で受診され、結核性腹膜炎と診断されたケースです。
さて今回は診断困難例が多い肺外結核症例に関するClinical Pictureがacceptされました。タイトルは「Starry sky in the abdomen」直訳すると「お腹の中の星空」で無駄にお洒落な感じになっています。掲載誌はLancetの関連誌として2016年に創刊されたばかりですが消化器領域では上位から6番目のIFを誇る「Lancet Gastroenterology and Hepatology (IF 12.856)」であり今回が初めての掲載となります。
今回の症例は若年のベトナム人女性が慢性の腹痛で受診され、結核性腹膜炎と診断されたケースです。
結核性腹膜炎は20-40歳代の比較的若年者に多く、わずかに女性が多いことが知られています。結核性腹膜炎は全結核患者の0.5％程度に認められる非常に稀な疾患ですが、確定診断が極めて難しい疾患としても知られています。
本症の診断を困難とする要因としては特異的な検査が存在しないことが挙げられます。一般的に結核性腹膜炎では腹水を採取し結核菌に対するPCRや培養検査を行いますが、感度が非常に低く特に後者では15－30％程度でしか陽性になりません。診断に関しては腹水中のADAを測定することが有用ですが、ADAの結果がはっきりしない場合や腹水を安全に穿刺できない場合には、腹腔鏡を用いた直視下での観察と生検が実施されます。本症例ではまさに腹水穿刺路が確保できず、臍部から腹腔鏡を挿入し、直視下での観察にくわえ腹膜と大網を切除し病理検査を行いました。その際に採取された腹水は滲出性かつADAは高値を示しましたが、培養や結核菌PCRはやはり陰性でした。しかし大網の切除標本から顕微鏡下にラングハンス巨細胞が確認されたことにくわえ、腹腔鏡下で粟粒状の結節が腹腔内に広く観察されたことから結核性腹膜炎と診断し、抗結核薬にて治療を実施しました。
本症の治療は通常の結核治療と同様であり、一般的にはREF+PZA+INH+EBの4剤併用を2か月、さらにREF+INHの2剤併用を4か月(計6か月)実施します。詳しくは成書を参照ください。
なお本症例では患者の帰国が間近に迫った状態での診断であったため、ベトナムでの受け入れ医療機関の選定や英語での紹介状の記載など問題が山積みでしたが、Socialな問題の解決を通して「疾患以外」でも多くのことを学ばせていただいた印象深い1例です。
肝硬変のない若年者の原因不明の腹水を診た際には結核性腹膜炎を鑑別の1つとして忘れないようにしましょう。
100本まで残り43本です
肝硬変のない若年者の原因不明の腹水を診た際には結核性腹膜炎を鑑別の1つとして忘れないようにしましょう。
100本まで残り43本です
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